La DMAE es una enfermedad crónica de origen multifactorial (puede estar provocada por múltiples causas y algunas de ellas a la vez) y, al igual que en muchas enfermedades crónicas que afectan a los adultos, en la DMAE existen una serie de factores genéticos, que influyen en su desarrollo.
En resumen, las causas de la DMAE pueden ser:
En sus estadios iniciales, esta enfermedad suele ser asintomática, pudiéndose hallar algunos signos de forma casual durante una exploración rutinaria de fondo de ojo o por otro motivo.
Debemos sospechar DMAE en aquellos pacientes que sufran:
La DMAE es una enfermedad que afecta tanto a la visión cercana como a la visión lejana y puede provocar que para las personas con degeneración macular asociada a la edad algunas actividades, como enhebrar una aguja o leer, resulten difíciles o imposibles de realizar.
La alteración en la mácula conduce a la aparición de unos depósitos debajo de la retina, llamados drusas.
Estas alteraciones en el funcionamiento del epitelio pigmentario de la retina (EPR) producen una serie de cambios en el mismo y en los fotorreceptores (células sensibles a la luz), que poco a poco se van perdiendo. Es un proceso crónico de evolución lenta pero mantenida que se denomina "DMAE seca o atrofia geográfica". Se asocia con una pérdida lenta y progresiva de la visión central mientras se conserva la visión periférica.
Tradicionalmente se ha dicho que existen dos tipos de degeneración macular asociada a la edad, la DMAE seca o atrófica y la DMAE húmeda o exudativa.
DMAE Seca
DMAE Húmeda
La forma seca o atrófica se debe al envejecimiento y adelgazamiento de los tejidos de la mácula y provoca alteraciones en el epitelio pigmentario (capa de células ubicadas en la parte exterior de la retina), que conducen a la destrucción de la mácula.
Esta forma presenta las siguientes características:
La DMAE húmeda o exudativa suele presentar un diagnóstico visual menos optimista que la forma seca. El paciente puede llegar a perder la visión de una forma rápida, en pocos meses o, incluso en escasas semanas.
La degeneración macular húmeda se produce al formarse vasos sanguíneos anormales (neovasos) en la parte posterior del ojo que dejan escapar fluido o sangre y que ocasionan visión borrosa en la parte central del campo visual.
En la actualidad, se ha propuesto una nueva clasificación clínica de la degeneración macular asociada a la edad.
La edad es el único factor de riesgo de desarrollar DMAE universalmente aceptado. Su prevalencia es especialmente alta a partir de los 65 años, pero a partir de los 50 años se pueden detectar ya casos graves de la enfermedad, incluso llegando a ser causa de cegueras legales. Con la edad aumenta el número de lesiones en la retina, así como su gravedad y su bilateralidad, siendo especialmente significativo después de los 85 años.
En múltiples investigaciones se han involucrado otras posibles causas de la degeneración macular asociada a la edad:
Es importante que, antes de la consulta con el oftalmólogo, el paciente con DMAE anote las preguntas que le quiere realizar al especialista, por ejemplo:
La exploración del ojo del paciente incluirá:
Ante la sospecha de una membrana de este tipo se realizará un estudio con angiografía fluoresceínica que permita conocer sus características y con OCT (Tomografía de Coherencia Óptica), que nos ofrece información del tamaño, localización, volumen de la exudación (líquido anómalo) y capas de la retina afectadas. En ocasiones se necesitará una variante de la angiografía con otro colorante, la indocianina.
Actualmente existe un nuevo tratamiento para la forma seca de la enfermedad denominado fotobiomodulación de la retina. Es una terapia no invasiva que consiste en la emisión de luz LED de tres longitudes de onda que estimulan el metabolismo de las células de la retina, inhibiendo la inflamación y la muerte celular. Esto se traduce en:
Complementario a este tratamiento, de acuerdo con los resultados de los estudios y ensayos clínicos, a los pacientes que se puedan beneficiar, se les aportan suplementos con antioxidantes y ácidos grasos Omega-3.
En la forma húmeda, el tratamiento de elección es la inyección intravítrea de fármacos antiangiogénicos con una periodicidad y frecuencia variable, según las distintas modalidades de tratamiento.
Estos productos se inyectan dentro de la cavidad vítrea con el objetivo de bloquear la proteína que favorece la aparición de los neovasos típicos de la DMAE húmeda y que altera su permeabilidad (factor de crecimiento del endotelio vascular o VEGF). Inyectando estas sustancias se bloquea la proteína que condiciona las manifestaciones de la enfermedad y, en muchos casos, se frena su progresión.
En general, estos tratamientos se inician con una inyección mensual en tres ocasiones consecutivas y posteriormente una pauta diferente según la respuesta obtenida y el fármaco elegido.
La inyección intravítrea se realiza:
En términos generales, el tratamiento antiangiogénico consigue detener la pérdida de visión en el 90% de las situaciones, de las cuales en un 40%, incluso, pueden obtenerse mejorías de agudeza visual, según los resultados de los estudios con estos fármacos. Para ello deberemos establecer criterios muy estrictos de seguimiento y tratamiento de los pacientes.
En algunos casos podremos emplear para el tratamiento de la membrana coroidea la fotocoagulación directa con láser cuando hay distancia suficiente al centro de la fóvea y en casos de membrana coroidea peripapilar podemos elegir el tratamiento quirúrgico para extraer este complejo.
No debemos olvidar en estos enfermos la existencia de una posibilidad de rehabilitación a través de las ayudas de baja visión. Existen en el mercado un número elevado de diferentes sistemas ópticos de magnificación que permiten a los pacientes con baja visión obtener un mejor rendimiento de la visión residual y desempeñar algunas tareas básicas que, de otra forma, les resultarían imposibles.
La DMAE es una enfermedad que, en gran medida, está asociada al proceso natural de envejecimiento y a la genética. Por esta razón es difícil prevenir su aparición. Sin embargo, un diagnóstico y un tratamiento precoz pueden implicar un mejor pronóstico visual para el paciente. Para ello es importante prestar atención a estos factores:
Además, es recomendable incidir sobre los factores de riesgo ambientales:
Es importante acudir sin demora al oftalmólogo ante cualquier cambio en la visión, especialmente si el paciente tiene más de 50 años o antecedentes familiares de la enfermedad.
Los pacientes con DMAE suelen ver los objetos deformados (metamorfopsia), aunque el síntoma más significativo es la aparición de manchas oscuras en la visión central que les impiden desarrollar tareas que necesitan precisión, como leer, escribir, conducir, coser o reconocer las caras.
El oftalmólogo debe realizar una exploración completa prestando especial atención al estado de la retina y, especialmente, de la mácula. Para ello, lo más habitual es que se realice un examen minucioso del fondo de ojo. Además, se pueden realizar las siguientes pruebas:
La DMAE seca o atrófica es la más frecuente y afecta aproximadamente a entre un 85% y un 90% de las personas que padecen esta patología, aunque su evolución suele ser más lenta y progresiva.
La forma húmeda o exudativa es la menos común (afecta a entre un 15% y un 10% de los casos), pero su evolución suele ser más rápida y agresiva.
La degeneración macular puede desarrollarse en un ojo o en ambos ojos con diferentes niveles de gravedad.
En raras ocasiones, los tratamientos para la DMAE húmeda pueden conllevar cierto riesgo de complicaciones que incluyen:
.En el caso de la fotobiomodulación, es un tratamiento muy seguro y poco invasivo, ya que utiliza luz de baja intensidad, lo que minimiza los efectos secundarios y el riesgo de padecer complicaciones y reduce el tiempo de recuperación.
El pronóstico visual de la DMAE es variable en función de las características concretas de cada paciente.
.En la actualidad, se están realizando investigaciones con el objetivo de encontrar nuevos fármacos para frenar el avance de la enfermedad, intentando reducir la frecuencia de la administración de las inyecciones intravítreas y la necesidad de visitas de seguimiento al oftalmólogo.
Además, se está barajando la posibilidad de realizar trasplantes de células sanas a la retina.
Por último, y para tratar de conocer el origen de la DMAE, están en marcha diversas investigaciones sobre los factores genéticos y hereditarios que pueden causar esta patología.
Por ejemplo, en este momento Clínica Baviera está participando en varios ensayos clínicos en DMAE seca o atrófica, con inyecciones intraoculares de medicamentos que intentan enlentecer la evolución de la enfermedad, y con terapia génica.